醫(yī)改與藥改的跨年猜想
隨著新醫(yī)改的深入推進(jìn),各項(xiàng)措施密集出臺(tái),各地都在探索不同方式和路徑以化解民眾看病難、看病貴的現(xiàn)實(shí)難題。在肯定新醫(yī)改已取得的成就的同時(shí),也需更全方位而縝密地思索現(xiàn)行方案中可能存在的疑點(diǎn)與疏漏,使其更加完善,回歸全面降低民眾診療費(fèi)用、提高醫(yī)療服務(wù)水平和職業(yè)規(guī)范,方便百姓放心就醫(yī)的核心命題。
1會(huì)否反向推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用全面上漲?
目前,醫(yī)改的核心降費(fèi)措施集中在取消醫(yī)藥加成、降低藥占比上,而檢驗(yàn)費(fèi)、耗材費(fèi)快速崛起和上升已成為患者費(fèi)用支出的必備項(xiàng),動(dòng)輒數(shù)百、數(shù)千元。基藥中同樣不乏很多高價(jià)藥品,包括數(shù)百元一支的貴族造影劑的身影。
繼續(xù)大幅提高床位費(fèi)、診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和人工費(fèi),勢(shì)必推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用全面上漲,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于以藥補(bǔ)醫(yī)時(shí)代,繼續(xù)加重患者負(fù)擔(dān),增大醫(yī)保缺口。養(yǎng)老事業(yè)同樣令人擔(dān)憂,如果床位費(fèi)翻幾翻,一個(gè)老人人均萬(wàn)余元的月支出都將打不住。
如果只抓藥費(fèi)這一分子,不抓醫(yī)療費(fèi)用這一分母,各項(xiàng)費(fèi)用加加減減,本質(zhì)和核心的問(wèn)題不面對(duì),過(guò)度醫(yī)療和過(guò)度檢驗(yàn)只會(huì)此消彼長(zhǎng)愈演愈烈,換身馬甲依舊逍遙。二次議價(jià)更加劇了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利行為和貪腐現(xiàn)象,留下的是虛高藥,淘汰的是平價(jià)藥。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)降低,缺乏知情權(quán)和選擇權(quán)的患者和家屬對(duì)于醫(yī)療高消費(fèi)仍只能無(wú)奈買單。
2分級(jí)診療核心基礎(chǔ)在于醫(yī)術(shù)放心還是價(jià)格因素?
報(bào)銷比例和費(fèi)用支出在醫(yī)院分流方面會(huì)起到一定作用,但大醫(yī)院人滿為患除了人口基數(shù)大、醫(yī)療資源緊張的國(guó)情外,更有人們對(duì)健康的普遍重視、醫(yī)療和健康常識(shí)不夠普及,以及對(duì)基層醫(yī)院醫(yī)療水平和規(guī)范性不夠放心的種種因素。
北京一些大醫(yī)院的專家號(hào)已被炒至上千元,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療熱更使號(hào)源價(jià)碼倍增。如果單純靠?jī)r(jià)格杠桿分流,而不是切實(shí)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)和水平以及服務(wù)規(guī)范,仍會(huì)將城市居民倒逼回大醫(yī)院,并要付出比以往更加高額的費(fèi)用,大醫(yī)院的急診室也將人滿為患。北京最好的社區(qū)醫(yī)院傍晚連簡(jiǎn)單的小傷口包扎都無(wú)法處置。如果是更嚴(yán)重的情況,患者反而會(huì)因就近就醫(yī)而失去搶救的最佳時(shí)機(jī)。
以患者的角度去體驗(yàn)和看待,通過(guò)資源有效配置,推動(dòng)人才培育、管理與技術(shù)服務(wù)達(dá)標(biāo)升級(jí),基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能得到更多信任和選擇。如果只注重硬件投入,如果不重視人才培養(yǎng)、技術(shù)培訓(xùn)和管理輸出,不提供基層醫(yī)院招引金鳳凰的市場(chǎng)化待遇和機(jī)制,改善醫(yī)療基礎(chǔ)狀況,以行政手段強(qiáng)行限制報(bào)銷比例,關(guān)閉三甲醫(yī)院門診,只會(huì)在事實(shí)上助推民眾就醫(yī)難上加難、更貴、更不放心,醫(yī)療事故和誤診率、死亡率也會(huì)大幅攀升。基層醫(yī)院價(jià)格費(fèi)用更將水漲船高。另應(yīng)增加社區(qū)醫(yī)院的用藥種類,方便民眾在藥店購(gòu)買各種常用藥,不必單純?yōu)榱速I藥跑到醫(yī)院排隊(duì)折騰。
3自由執(zhí)業(yè)還是管理輸出、盤活資源、帶動(dòng)提升?
醫(yī)聯(lián)體是管理輸出、盤活資源、帶動(dòng)提升的一種方式,以組織化管理有序而高效的提升方式并不應(yīng)僅限于聯(lián)合體內(nèi)的醫(yī)院,而應(yīng)有效加以推廣。醫(yī)療技術(shù)與經(jīng)營(yíng)管理經(jīng)驗(yàn)的提升、醫(yī)療執(zhí)業(yè)規(guī)范的有效推行才能真正扭轉(zhuǎn)醫(yī)療資源有限、醫(yī)療服務(wù)無(wú)法樂(lè)觀評(píng)價(jià)的尷尬局面。
僅僅效仿西方推行個(gè)體醫(yī)療,而忽略了在中國(guó)廣大醫(yī)師培養(yǎng)是國(guó)家和醫(yī)院無(wú)償投入這一前提,更忽略了組織化管理和提升才能有效改善今天的醫(yī)療基礎(chǔ),用傳幫帶和專業(yè)化培訓(xùn)的方式推動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的規(guī)范普及和全面提升,遠(yuǎn)比讓名醫(yī)和骨干醫(yī)生們時(shí)時(shí)不得休息、頻頻英年早逝更有意義。醫(yī)生工作強(qiáng)度已經(jīng)很大,如果不注重休息,也會(huì)大大增加誤診率,對(duì)公立醫(yī)院患者敷衍了事,增大過(guò)度醫(yī)療和醫(yī)患矛盾幾率。增加患者風(fēng)險(xiǎn),也加大醫(yī)院管理難度,對(duì)醫(yī)生、患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)均是不負(fù)責(zé)的行為。
自由執(zhí)業(yè)并非不可行,但不應(yīng)以公立醫(yī)院醫(yī)生兼職和走穴的方式進(jìn)行。醫(yī)生可以辭職下海自主創(chuàng)業(yè),或在征得醫(yī)院同意、做好本職工作的前提下兼職,否則在公立醫(yī)院拿著工資,工作時(shí)間卻不在現(xiàn)場(chǎng),也是對(duì)國(guó)家資源投入的一種掏空和不職業(yè)的表現(xiàn)。國(guó)外的自由執(zhí)業(yè)也是醫(yī)生按出診時(shí)間獲取酬勞。由于醫(yī)生需獨(dú)立面對(duì)各種風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用支出,勞體累心,很多人重又紛紛選擇回到大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
放棄組織化管理的有序運(yùn)作和提升,只注重醫(yī)生個(gè)體利益,撇棄較之更大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體利益和國(guó)家、人民的利益,只會(huì)一盤散沙,也會(huì)離為人民服務(wù)、讓民眾滿意的主題越跑越偏。如何保障醫(yī)生的身體健康和體力充沛,遠(yuǎn)比其他更重要,更負(fù)責(zé)。
4大型公立醫(yī)院是靠國(guó)家養(yǎng)還是有效監(jiān)管、自主經(jīng)營(yíng)?
一些國(guó)家全免費(fèi)模式低端運(yùn)行的公立醫(yī)院在定位上與之劃等號(hào)的應(yīng)是我國(guó)的基層醫(yī)院,而非大型醫(yī)院。完全由國(guó)家財(cái)政承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一切開(kāi)支不現(xiàn)實(shí),也會(huì)像很多國(guó)企一樣失去活力、貪腐嚴(yán)重。與其將大醫(yī)院藥房賣給商業(yè),醫(yī)院股份賣給財(cái)團(tuán),都不如將自主經(jīng)營(yíng)的權(quán)利在有效監(jiān)管和督導(dǎo)下交給醫(yī)院自身。通過(guò)專業(yè)化運(yùn)營(yíng),提升公立醫(yī)院醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量,在解決各項(xiàng)醫(yī)院醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的同時(shí),合理控制民眾醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。
藥房托管貌似醫(yī)藥分離,但實(shí)質(zhì)依舊如常;公立醫(yī)院如果紛紛許配給不專業(yè)的業(yè)外資本,天下沒(méi)有免費(fèi)的午餐,一旦資本參與醫(yī)院運(yùn)行,如果放開(kāi)不管,原則上只會(huì)加劇患者負(fù)擔(dān)。新醫(yī)改造福了9億農(nóng)村群眾,但另一方面也需聽(tīng)一聽(tīng)4億城鎮(zhèn)居民尤其是中心城市居民對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出和就醫(yī)質(zhì)量滿意度是否上升。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)是定位為中移動(dòng)這樣通過(guò)優(yōu)質(zhì)服務(wù)和降費(fèi)上規(guī)模的雙贏模式與市場(chǎng)良性互動(dòng)的市場(chǎng)化贏家,還是像中石油、中石化、鐵老大這樣低效運(yùn)營(yíng)、費(fèi)用驚人、以損傷用戶利益獲取高額壟斷利益的國(guó)企代表,決定了我們未來(lái)的醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用如何。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是對(duì)患者的生命和健康負(fù)責(zé),以用戶為中心,還是只對(duì)自身的效益負(fù)責(zé),更決定了未來(lái)的醫(yī)療素質(zhì)和醫(yī)療道德。
5健康教育為何長(zhǎng)期缺位?
大醫(yī)院里扎堆排隊(duì)的有相當(dāng)比例只是簡(jiǎn)單的小感冒、小外傷,民眾如果掌握自我藥療和健康保健常識(shí),即可避免花冤枉錢,免受折騰的罪。越來(lái)越多的小近視、小胖墩、先天兒童疾病和“三高”、抑郁癥患者,癌癥發(fā)病率逐年遞增,同樣是由于健康教育缺位、科學(xué)健康的生活方式尚未普及,環(huán)境保護(hù)日益嚴(yán)峻。
現(xiàn)代人群壓力越來(lái)越大,生活節(jié)奏越來(lái)越快,空閑時(shí)間和運(yùn)動(dòng)時(shí)間越來(lái)越少,家庭結(jié)構(gòu)越來(lái)越微型化,文明化教育、挫折教育以及人際相處和交流的人本教育缺失,心理關(guān)懷和引導(dǎo)匱乏,心理性疾病和社會(huì)暴力也在上升,醫(yī)患矛盾有些也是源于此。一些民眾缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí)和分辨能力,才成為醫(yī)托的釣魚對(duì)象。
健康教育投入一,日后產(chǎn)生的意義和效果可以是千、百、十,大大降低疾病發(fā)病率和嚴(yán)重程度,大大降低全民醫(yī)療費(fèi)用支出,提升整個(gè)民族的健康素質(zhì),而這些正是醫(yī)藥企業(yè)所長(zhǎng)。OTC產(chǎn)品的規(guī)范宣傳、科學(xué)的健康常識(shí)普及應(yīng)加大宣傳力度,讓民眾掌握自身的健康主動(dòng)權(quán),減少疾病困擾,避免被偽科學(xué)、偽大師們洗腦蒙騙。
6藥改會(huì)否對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)造成嚴(yán)重沖擊和倒退?
以降低藥費(fèi)為主的新醫(yī)改一時(shí)成了普藥和基藥的盛宴,低價(jià)藥政策更是讓一些并非稀缺的普藥產(chǎn)品時(shí)來(lái)運(yùn)轉(zhuǎn),定價(jià)和利潤(rùn)已大大超過(guò)新藥。與此同時(shí),新藥投入越來(lái)越巨額,周期越來(lái)越漫長(zhǎng),營(yíng)銷和發(fā)展卻越來(lái)越艱難,千軍萬(wàn)馬爭(zhēng)擠過(guò)獨(dú)木橋。
二次議價(jià)、藥房托管更是直接把手伸向企業(yè),利用壟斷地位向企業(yè)吃拿卡要,一邊享受國(guó)家補(bǔ)貼,一邊大幅調(diào)高醫(yī)療費(fèi)用,一邊從企業(yè)身上盤剝利潤(rùn),讓藥企活不下去,讓民眾高額買單,醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受雙倍于醫(yī)藥加成時(shí)代的收益還和國(guó)家喊窮。
新醫(yī)改是否應(yīng)將新醫(yī)、新藥、新技術(shù)、新服務(wù)徹底排除在政府和民眾的有機(jī)選擇之外?對(duì)于民族新醫(yī)藥的發(fā)展是否需要扶持和引導(dǎo)?聚集了全國(guó)醫(yī)療頂尖人才的大醫(yī)院是否應(yīng)像俄羅斯的公立醫(yī)院一樣停留在缺醫(yī)少藥的上世紀(jì)六七十年代,而非在產(chǎn)品和技術(shù)上與時(shí)俱進(jìn)?中國(guó)的制藥企業(yè)是否需要通過(guò)加快創(chuàng)新,努力跟上世界的步伐,讓中國(guó)百姓享受到更好的價(jià)格、更新的產(chǎn)品、更滿意的療效和服務(wù)?對(duì)于眾多制藥企業(yè)和員工,是否同樣需要像呵護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員一樣加以關(guān)懷和妥善安置?對(duì)于市場(chǎng)中現(xiàn)已存在的產(chǎn)品資源能否提供公平便捷的銷售條件?不再讓企業(yè)因各項(xiàng)審批和準(zhǔn)入投入,花費(fèi)大量時(shí)間成本和費(fèi)用投入,流程和環(huán)節(jié)越多,企業(yè)負(fù)擔(dān)越沉重,最終只能轉(zhuǎn)化在產(chǎn)品價(jià)格上。
醫(yī)藥同源,藥品也是醫(yī)生治病救人的武器,讓醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)有尊嚴(yán)地行醫(yī)的同時(shí),也要讓藥企和醫(yī)藥行業(yè)有尊嚴(yán)、有質(zhì)量地生存和發(fā)展。面對(duì)愈加紛繁的疾病譜,日益突變的病菌和病毒,我們才不會(huì)驚慌害怕。有日常的訓(xùn)練有素和鼓勵(lì)新藥創(chuàng)新的政策和環(huán)境,非典和埃博拉病毒們才能早日離我們遠(yuǎn)去。